疑诊应激性心肌病时,如何与ACS进行鉴别?

时间:2018-12-06    来源:医脉通心内科频道

应激性心肌病是一种急性可逆性心力衰竭综合征,前两天我们介绍了应激性心肌病的诊断标准和方法(详见:拒绝漏诊、误诊,应激性心肌病的诊断标准和方法都在这里了)。当面对疑似应激性心肌病患者时,我们应如何与其他疾病进行鉴别呢?

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急性冠脉综合征

临床医生应注意与应激性心肌病临床表现和心电图异常相似的急性冠脉综合征(ACS)。ACS由动脉粥样硬化斑块并发症引起,需要及时识别,冠状动脉造影可能有助于证明心外膜冠状动脉病变的范围和位置与观察到的室壁运动异常区域不匹配。

此外,在ACS患者中,无阻塞性冠状动脉粥样硬化时,血管痉挛性心绞痛或Printzmetal心绞痛是心肌梗死重要的心外膜原因。冠状动脉痉挛通常发生在1条心外膜动脉的1个局部节段,但有时会涉及同一(多灶性痉挛)或不同(多支血管痉挛)冠状动脉的2个或多个节段。痉挛可发生在血管造影正常的冠状动脉,但更多见于不同严重程度的动脉粥样硬化斑块部位。

与应激性心肌病不同,血管痉挛性心绞痛的特点是夜间或清晨休息时静息心绞痛发作,持续时间要短得多,反复发作数周或数月,并伴有弥漫性ST段抬高。

ACS与应激性心肌病共存并不常见,但也有可能;当有明显的罪犯冠状动脉病变时,应考虑这一点。

嗜铬细胞瘤相关心肌病

嗜铬细胞瘤是一种分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤,起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节中的嗜铬细胞,与血压突然升高、头痛、大汗、心悸、胸痛和惊恐发作有关。已记录了几种由儿茶酚胺引起的心血管并发症,包括合并全心功能障碍的心肌病。

嗜铬细胞瘤患者的症状一般为慢性或亚急性。应激性心肌病和嗜铬细胞瘤可能共存,不难想象循环系统中儿茶酚胺长期升高可能是应激性心肌病的危险因素之一。更为复杂的是,嗜铬细胞瘤患者有时可能发生急性淋巴细胞性心肌炎和小面积心肌局灶性纤维化,心脏磁共振(CMR)会检测到钆延迟强化(DGE)。

急性心肌炎

心肌炎临床症状可表现为胸痛或充血性心力衰竭症状或亚急性轻微症状。室壁运动异常可能是局部的或节段性的,通常影响下侧壁,但常常可以看到与心电图异常相关的心脏生物标志物升高,以及全心收缩功能障碍的影像学表现。

功能障碍不太可能是心尖球样改变或基础运动功能减退。CMR有助于确诊,CMR的DGE模式可用于区分心肌炎和应激性心肌病。在心肌炎中,DGE主要累及心外膜和中层,而在应激性心肌病中,往往无DGE。

表应激性心肌病的鉴别诊断

疑诊应激性心肌病时,如何与ACS进行鉴别?

文献索引:Medina de Chazal Horacio, Del Buono Marco Giuseppe, Keyser-Marcus Lori, et al. Stress Cardiomyopathy Diagnosis and Treatment: JACC State-of-the-Art Review[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 72: 1955-1971.

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